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【千知计划】第四节 血糖管理目标与基础血糖谱的制定

2019-05-09

血糖控制的意义主要在于预防和延缓远期慢性并发症的发生发展,提高生活质量,延长寿命。所以控制血糖看的不是一天两天的血糖高低,而是需要长期、稳定的达标。下面的表格是血糖管理的目标值,分别为空腹血糖、非空腹血糖以及糖化血红蛋白。



血糖管理目标



血糖管理目标不是一成不变的,要注意以下几点:


1、 血糖管理目标应个体化,即不同的人可能有不同的目标。


2、 血糖控制越接近正常值,对并发症的防治效果理论上是越好的,但同时低血糖的发生率也会相应增加。所以血糖目标不能一味求理想。


3、可以学习一个简单易记的方法:60岁以上,按年龄确定控制标准。如65岁:空腹6.5以下,餐后放宽1-2mmol/L左右。如85岁:空腹8.5以下,餐后放宽2-3mmol/L左右。注意这是一个简便的方法,如果有特殊因素还是需要根据实际情况来制定血糖目标。


4、新版指南对血糖的目标不再分为理想、良好、差这三种评价,而是统一为空腹血糖4.4-7.0mmol/L,非空腹4.4-10.0mmol/L,糖化血红蛋白<7.0%。同时建议根据具体情况,可以制定更严格(对应原来的理想档位)或更宽松(对应原来的差档位)的目标。


为了明确血糖管理是否达标,制定并记录相应的血糖谱是非常重要的,同时也是调整治疗方案的依据。血糖谱由一个个独立而又有联系的血糖监测点组成,我们先来了解有哪些常用的血糖监测点及其对应的监测意义是什么。



不同血糖监测点的意义


空腹血糖

1、监测目的:为了解胰岛的基础功能(即病情轻重)以及前一天晚间的用药剂量是否合适,应监测空腹血糖。空腹血糖作为一天中血糖的变化起点,与餐后血糖有着密切的关系,因此,无论是血糖监测还是血糖控制都应当从空腹血糖开始。


2、监测时间:早晨起床第一时间检测,隔夜禁食8-12小时以上,饮水除外,通常不超过早8点,早餐前所测的血糖。午餐前和晚餐前的血糖不在此列。


3、监测点意义:空腹血糖主要代表在基础状态下,没有饮食负荷时的血糖水平。

①可以反映患者在无糖负荷剌激状态下的基础胰岛素的分泌水平及肝脏葡萄糖输出情况;

②可以反映头一天晚间用药能否有效控制整个夜间乃至次曰清晨的血糖,它受到黎明现象与苏木杰效应的干扰;

③空腹血糖还是诊断糖尿病的指标之一。


餐后2小时血糖  (三餐后)


1、监测目的:为了解进餐后胰岛的储备功能以及餐前药物用量和饮食量是否合适,应监测餐后2小时血糖及下一餐餐前血糖。


2、监测时间:从吃第一口饭开始计时,2小时后准时釆血所测得的血糖值。如果是正在治疗的糖尿病患者,查餐后2小时血糖时要和平时一样服降糖药或注射胰岛素。


3、监测点意义:可以反映患者胰岛β细胞的储备功能(即进食后食物刺激胰岛β细胞追加分泌胰岛素的能力);


可以反映进食与降糖药是否合适,这是空腹血糖不能反映的;

有助于2型糖尿病的早期诊断,因为许多早期糖尿病患者空腹血糖正常,而餐后血糖升高。这是由于患者基础胰岛素分泌尚可,而进餐所刺激的胰岛素大剂量分泌减低所致;餐后高血糖还是导致糖尿病慢性并发症的重要因素。



餐前血糖  (午餐前、晚餐前)


1、监测目的:同餐后2小时血糖。监测餐前血糖还可以指导患者是否需要在两餐中间加餐。


2、监测时间:一般在餐前10-30分钟,如餐前服用治疗药物,需要在用药前完成。


3、监测点意义:反映胰岛β细胞分泌功能的持续性。餐前血糖可指导患者调整将要摄入的食物量和餐前注射胰岛素(或口服药)的量。有低血糖风险者应测定餐前血糖。



睡前血糖


1、监测目的:空腹血糖异常时和为了指导是否需要夜间加餐或药物剂量调整时,应监测睡前血糖。


2、监测时间:睡前10-30分钟。


3、监测点意义:反映胰岛β细胞对晚餐后高血糖的控制能力。睡前血糖低于6.0mmol/L,需要考虑加餐,规避夜间低血糖风险。



凌晨血糖


1、监测目的:空腹血糖异常升高时,尤其是采用胰岛素注射方案者,需要鉴别是“黎明现象”还是“苏木杰反应”,应监测凌晨血糖。


2、监测时间:凌晨3点左右


3、监测点意义:有助于鉴别空腹高血糖的原因。凌晨3点的血糖不应<3.9mmo1/L,若低于该值,表现夜间出现过低血糖,为苏木杰反应,需要减少晚餐前的药物用量;>3.9mmo/L,则为黎明现象,应增加睡前的药物用量。



随机血糖


1、监测目的:在怀疑有低血糖或明显高血糖时要检测随机血糖。


2、监测时间:除以上指定血糖监测时间外的任意时间。


3、监测点意义:可以了解机体在特殊情况下(如进食量多少、饮酒、劳累、生病、手术、情绪变化、月经期等)对血糖的影响,能够更好地反映血糖的波动性。


了解了不同血糖监测点及其意义后,是不是每天都要测所有的点呢?当然不是的,我们强调的是要有意义的测血糖,即测量的血糖点要符合治疗方案,而且能为治疗方案的调整提供指导。比如空腹血糖控制良好、夜间也没有低血糖反应的病人,一般就没必要测凌晨血糖。所以血糖监测方案要根据治疗方案来定。血糖谱除了记录血糖监测值以外,还可以记录相应的饮食、运动、用药情况以及一些特殊情况等等。下面列举了一个血糖谱记录示例,以及一些常见的降糖方案对应的血糖谱监测点。



常用无痛血糖谱监测方案



深度阅读1:糖化血红蛋白


一、 糖化血红蛋白是什么?

糖化血红蛋白(HbA1c)是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。与血红蛋白结合的葡萄糖的量与血液系统中的总葡萄糖含量成正比,因此血糖水平越高,糖化血红蛋白的水平越高。红细胞的平均寿命一般120天,所以,通过测定HbA1c,能够确定大约2-3个月的平均血糖水平。


二、 糖化血红蛋白和血糖有何差别?

空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平,容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。而糖化血红蛋白受抽血时间、是否空腹等因素干扰不大,不易产生受压力和疾病影响所带来的日常波动影响,能够体现2-3个月的平均血糖水平,是对于评估长期血糖控制效果而言更稳定的检查。所以说空腹和餐后2小时血糖只是诊断糖尿病的标准,而衡量糖尿病长期控制水平的标准是糖化血红蛋白。但是糖化血红蛋白不能反映血糖波动情况,对于及时调整用药方案的指导意义相对不足,固不能替代血糖监测。


三、 糖化血红蛋白的临床意义

(1)糖尿病长期血糖控制的金标准

(2)有助于对糖尿病慢性并发症的发现和预防

(3)用于糖尿病的辅助诊断

(4)用于应激性高血糖的鉴别诊断


四、糖化血红蛋白临床使用周期



注意事项:

HbA1c是评价长期血糖控制情况的金指标,也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的 HbA1c 正常值为 4%~6%,在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次,一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者,HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白来评价血糖的控制。




深度阅读2:血糖波动管理


血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一。糖化血红蛋白(HbA1c)虽能反映3个月内血糖的平均水平,但无法反映血糖波动的情况,HbA1c控制相似的糖尿病患者可能因血糖波动的程度不同,发生并发症的风险也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不仅要HbA1c达标,还应尽可能减少血糖波动的幅度。


一、哪些因素可导致血糖波动

糖尿病患者血糖波动的主要原因包括胰岛β细胞功能状态、饮食、运动和药物等。

1、胰岛β细胞功能:糖尿病患者自身β细胞功能减退甚至衰竭,导致体内胰岛素水平不足,血糖调节能力低下,导致血糖容易波动。并且β细胞功能越差,血糖波动幅度越大。


2、饮食:饮食的"质"和"量"均可影响血糖波动,摄入高升糖指数(GI)食物以及食物摄入量过多均可引起餐后血糖迅速升高,导致血糖波动的幅度增加。


3、药物:应用降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一 。如促进胰岛素分泌的药物或者胰岛素本身等均会增加患者的低血糖风险,增加血糖波动。


此外,饮食和运动不规律、治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染、胰岛素不规范注射等多种因素也可增加血糖波动,而应对餐后血糖的药物作用不足也是导致血糖波动的原因之一。


二、血糖波动会带来哪些危害?

血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。血糖波动通过激活氧化应激通路,损伤内皮细胞功能,加剧慢性炎症状态等造成血管损伤,增加糖尿病并发症的发生风险。血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关。


三、自我血糖监测(SMBG)评估血糖波动的指标有哪些?

常用的7点自我血糖监测评估血糖波动的指标及正常参考值见表2。



四、哪些患者需要重点关注血糖波动?

餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素/胰岛素类似物或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者一般血糖波动大,应重点关注。尤其是使用胰岛素/胰岛素类似物或磺脲类药物的患者,因为这两类药物的低血糖风险较高,故更易造成血糖波动。研究提示,在磺脲类促泌剂基础上联合α-糖苷酶抑制剂,可减少低血糖发生率,显著改善血糖波动;使用胰岛素/胰岛素类似物治疗的患者联合α-糖苷酶抑制剂后平均血糖波动幅度显著改善。




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